Alaseljavalu on valu või ebamugavustunne, mis esineb seljas alumiste roiete ja tuharavoltide vahelisel alal, mis võib kiirguda ühte või mõlemasse alajäsemesse ning sellega võivad kaasneda muud neuroloogilised nähud (radikulopaatia).  Alaseljavalu võib olla peaaegu kõigil inimestel mingis eluetapis – see on täiesti normaalne ja vaibub peaaegu alati.  Üle 90% alaseljavaludest on hea prognoosiga nn mittespetsiifilised alaseljavalud, mis tähendab, et neid ei põhjusta ükski ohtlik haigus ega närvijuure pitsumine. Tavaliselt põhjustavad mittespetsiifilist alaseljavalu pehmete kudede väiksed muutused, nagu lihaspinge ja lülisammast ümbritsevate kudede tundlikkus. Tuleb teada, et isegi kui valu on väga tugev ja takistab igapäevategemisi, on väga ebatõenäoline, et see viitab tõsisele haigusele või vigastusele.

 99%-L JUHTUDEST EI VIITA ALASELJAVALU ELU JA TERVIST OHUSTAVALE HAIGUSELE.

Väga harva – ainult 0,9%-l juhtudest on tegemist spetsiifilise alaseljavaluga. Spetsiifilise alaseljavalu  põhjuseks on mingi tõsine haigus (nt pahaloomuline kasvaja, infektsioon, cauda equina sündroom, anküloseeriv spondüloartriit või mõni muu süsteemne põletikuline reumaatiline haigus) või lülimurd alaselja piirkonnas. Alaseljavalu paraneb üldjuhul paari päeva  kuni  2–3  nädalaga,  kuid mõnikord kulub selleks kauem aega. Alaseljavalu võib korduda, aga see ei tähenda, et oleks suuremat põhjust muretsemiseks. Mõnikord  jääb  ka  hea   prognoosiga   alaseljavalu   püsima. 

Tugeva seljavalu korral ei pruugi üldse olla tuvastatavat  vigastust ega koekahjustust – Sinu selg on lihtsalt tundlikuks muutunud. Isegi väikeste muutuste korral võib valusüsteem aktiveeruda ja põhjustada valu. Tegurid, mis võivad mõjutada Sinu valutundmist,  on näiteks meeleolu ja stressitase, varasemad valukogemused, une kvaliteet, elustiil ja üldine füüsiline tervis. Kui alaseljavalu on kestnud 0–6 nädalat (k.a), loetakse seda ägedaks, kui 6–12 nädalat (k.a), siis alaägedaks. Püsivaks ehk krooniliseks alaseljavaluks loetakse valu, mis on kestnud üle 12 nädala. Kui eelmisest valuepisoodist on möödas üle kuue kuu, on tegemist uue ägenemisega. 

MITTESPETSIIFILISE ALASELJAVALU KORRAL EI OLE UURINGUD ÄGEDA VALU FAASIS (KUNI 6 NÄDALAT) TAVALISELT VAJALIKUD.

Esmavisiidil ei ole mittespetsiifilise alaseljavaluga patsiendile radioloogilise uuringu tegemine põhjendatud. Arvesse võeti radioloogiliste uuringute peaaegu olematut kliinilist kasu, samuti potentsiaalset kiirguskahju ja rahalist kulu. Lülisambauuringud (röntgen-, kompuuter- või magnetuuring) ei aita  tavaliselt  leida  mittespetsiifilise   alaseljavalu   põhjust. Radioloogilisi muutusi, eriti vanemas eas, leitakse sageli ka kaebusteta patsientidel.  Uuring ei muuda alaseljavalu paranemise  kiirust  ja  raviplaani. Paljud  uuringutel  nähtavad  muutused  võivad  sind  hirmutada, kuid  on  tavapärased,   esinevad   paljudel   inimestel   ja   ei põhjusta  valu.  

Samuti  kaasneb  „igaks  juhuks”  tehtud   uuringutega  riske,  mida  on  parem   vältida.   Nii   näiteks suurendab röntgen- ja kompuuteruuringu ioniseeriv kiirgus vähitekke     riski.     Samuti     võivad     uuringul nähtud muutused tekitada  suurt  stressi,  ärevust  ja  muret,  isegi  kui need   on   ebaolulised.   Inimene   võib  hakata   uskuma,   et   ta selg    on    kahjustatud    ja     vajab     kaitset,    selle     tõttu suureneb  hirm  valu  ees,   lihased   lähevad   veel   rohkem   pingesse  ja  liikuda  on  veelgi  raskem.  Piltdiagnostilised  uuringud   on   olulised,   kui   kaalutakse   kirurgilist   ravi    või    tehakse    kindlaks    seljavalu    tõsiseid põhjusi,  nagu  kasvaja,  infektsioonid  ja   lülisambamurrud. Seljavalu põhjustavaid  tõsiseid  haigusi  esineb  ainult  väga vähesel  osal  inimestest  (alla  1%)  ja   Sinu  arst  on  võimeline neid ära tundma.

Kliinilises praktikas on laialt levinud arusaam, et alaseljavalu korral peab tegema radioloogilise uuringu. Ka Eesti haigekassa 2014. aastal 29 perearstikeskuses läbi viidud ägeda alaseljavaluga patsientide käsitluse auditist selgus, et „patsiendi esmakordsel pöördumisel perearsti vastuvõtule ägeda seljavalu tõttu tehti röntgeniülesvõte lülisambast üllatavalt sageli – 23,9%-l juhtudest“ (Soots 2006). 

Samas tõid auditi tegijad juba toona kokkuvõttes välja, et „ägeda mittespetsiifilise seljavalu korral ei ole /juhendites/ soovitatud rutiinselt piltdiagnostilisi uuringuid teha, kuna see ei paranda ravi tõhusust ega mõjuta prognoosi. Lülisamba röntgeniuuring on näidustatud juhul, kui planeeritakse kirurgilist ravi või kui on kahtlus süsteemse haiguse suhtes“.

Mõne radioloogilise uuringu (röntgenuuring, kompuutertomograafiline uuring) kasutamisel tuleb arvestada ioniseeriva kiirguse kahjustavate omadustega, millest kõige olulisem on kantserogeenne toime. Vähirisk on võrdelises sõltuvuses kiirgusdoosist. Näiteks rindkere röntgenülesvõttega võrreldes on lülisamba nimmepiirkonna röntgenülesvõtte komplekti (eest taha ja külgsuunas ülevõte) efektiivdoos reeglina 30–40 korda suurem ning nimmepiirkonna kompuutertomograafilise uuringu doos 300–500 korda suurem (European Commission 2014).  

Neuroloogilised haigused ei põhjusta alaseljavalu ning alaseljavaluga patsiendi suunamine neuroloogi  juurde ei ole näidustatud.

ALASELJAVALU RAVI

Alaseljavalu ravi on kompleksne ja valuvaigistid moodustavad sellest vaid ÜHE LÜHIAJALISE OSA.

Valuvaigistite kasutamine alaseljavaluga patsiendi ravis on näidustatud, kui valu häirib patsienti olulisel määral ning takistab tal igapäevategevustega toimetulekut ja aktiivsena püsimist. Valuravi eesmärgid on vähendada Sinu valust tingitud ebamugavust selleks, et liikumisvõime kiirelt taastada. Valuvaigisteid ei kasutata kunagi ainsa ravimeetodina ning neid tuleks alaseljavalu ravis kasutada VÕIMALIKULT lühikest aega

Tavalise ehk mittespetsiifilise alaseljavalu korral ei kahjusta liikumine selga. Valu läheb paremini üle just siis kui püsid liikvel ja jätkad valust hoolimata normaalsete igapäevategevustega (tööl käimine, kodused majapidamistööd ja vabaajategevused) nii palju, kui võimalik.  Piira (kuid ära väldi) neid tegevusi, mis muudavad Sinu valu tugevamaks. Normaalse eluga jätkamine nii palju, kui võimalik, juhib Sinu tähelepanu valust eemale ning su selg ei muutu kangeks ja nõrgaks. Valu mõjutamiseks on muidki vahendeid peale liikumise: piisav uni, suitsetamise vältimine, stressiga toimetulek ja normaalse kehakaalu saavutamine. 

Kui eluohtlikud seisundid on välistatud ja ohusümptome ei ole, siis  vajadusel (ja vastunäidustuste puudumisel) alustatakse ravi ühe mittesteroidse põletikuvastase ravimiga ( ehk MSPVAga) minimaalses toimivas annuses.  Eelistatuim valuvaigistite rühm alaseljavalus on MSPVAd nagu ibuprofeen, diklofenak, deksketoprofeen, naprokseen, atseklofenak, ketoprofeen ja etorikoksiib .  Kohene valu leevendamine võimaldab kiiremini igapäevast elurütmi taastada, suurendada seeläbi liikumist ning aitab paranemisele kaasa. Kui valu ei vähene 5–7 päevaga, vaatamata sellele, et tarvitad  valuvaigisteid korrektses doosis ja püsid aktiivne, konsulteeri oma perearstiga.

  • Valuvaigisteid tuleks võtta suu kaudu (tablettidena), süste ega muid ravimvorme pole vaja
  • Valuvaigisteid tuleks alguses tarvitada regulaarselt, kindla ajavahemiku järel
  • Valuravim(id) valitakse individuaalselt olenevalt valu tugevusest, kaasuvatest haigustest jne
  • Ravimeid tuleb võtta õiges koguses (optimaalses annuses), st mitte liiga vähe ega mitte liiga palju
  • Valuravi on astmeline, st kui valu ei leevenda üks ravim, siis tõhustatakse ravi ja lisatakse raviskeemi teised ravimid. 
  • Sama liiki valuravimeid ei kombineerita omavahel (nt MSPVAsid ei kasutata koos nt ibuprofeeni, ketoprofeeni, naprokseeni ja diklofenaki)
  • Mitte tarvitada koos sama toimeainega ravimeid, sest see võib põhjustada ohtlikku üleannustamist

Ägeda alaseljavaluga MSPVAde ebapiisava toime korral tuleb arstil valu leevendamiseks ravimeid kombineerida:

  • valuraviskeemi lisada juurde näiteks paratsetamool.
  • nõrka opioidi (tramadool, kodeiin) võib lisada juurde ägeda alaseljavalu korral, kui NSAIDist ja paratsetamoolist ei piisa.
  • nõrka opioidi (tramadool, kodeiin) koos paratsetamooliga (või ilma) võib lisada juurde ägeda alaseljavalu korral, kui NSAID on vastunäidustatud. 
  • Patsient tuleks suunata valuraviarstile kui äge ehk kuni 6 nädalat (k.a) kestnud valu püsib jätkuvalt tugev hoolimata maksimaalsest medikamentoossest ravist 
  • Mitte kombineerida nõrku opioide omavahel. Kombineerida saab vaid erineva toimemehhanismiga ravimeid

Paratsetamooli kasutamine ägeda alaseljavalu ravis üksinda (ehk monoteraapiana) ei ole näidustatud. PARATSETAMOOLI LISAMINE VALURAVISKEEMI AITAB TUGEVNDADA VALU LEEVENDAVAT TOIMET . MITTE EELISTADA MONOTERAAPIAT ÜHE RAVIMIGA SUURES DOOSIS, VAID MULTIMODAALSET KÄSITLUST  (ehk vajadusel lisada MSPVAle juurde sobiv ravim vt eelnevat slaidi) 

MSPVAde puhul võtmise korral võivad esineda kõrvaltoimed

  • seedetraktikahjustused (nt mao ja peensoole haavandtõbi)
  • neerukahjustused 
  • südame-veresoonkonna-haiguste süvenemine või tüsistused (vererõhu tõusust südameinfarktini). 

Informeeri oma perearsti või pereõde, kui  sul on olnud  seedetraktihaigusi  või  -vaevusi, verejookse, astma, maksa-, neeru-, südamehaigusi või ravimiallergiat

Opioidide kasutamisel võib tekkida kõrvaltoimeid nagu 

  • Iiveldus
  • Oksendamine
  • Kõhukinnisus 
  • Uimasus. 

Opioidide kasutamine võib mõjutada Sinu võimet sooritada keskendumist nõudvaid tegevusi, nagu autojuhtimine. Opioide võetakse VÕIMALIKULT lühikest aega seni, kuni valu on tugev ja MSPVAd ei anna efekti või on vastunäidustatud. 

Bensodiasepiinid võivad lisaks muudele toimetele lõõgastada lihaseid, kuid NEID EI OLE ÄGEDA ALASELJAVALU KORRAL PÕHJUST KASUTADA.   BENSODIASEPIINIDE hulka kuuluvad näiteks diasepaam, alprasolaam, klonasepaam, lorasepaam, oksasepaam, nitrasepaam, bromasepaam jne. Bensodiasepiinide tarvitamine koos opiodidega suurendab ohtlike kõrvaltoimete hulka (nt hingamis depressioon, kukkumis risk). Kõige paremini lõõgastab lihaseid liikumine ja massaaž

Shirado jt (2010) Jaapanis tehtud juhuslikustatud kontrollitud uuringu (n = 201) tulemused kroonilise mittespetsiifilise alaseljavaluga patsientidel. Selles uuringus võrreldi võimlemise (kehatüve lihaseid tugevdavate ja venitusharjutuste kodust kompleksi) ja NSAID-ide tulemuslikkust. Uuring näitas, et positiivne mõju valutugevusele, patsiendi kehalisele sooritusvõimele ja elukvaliteedile oli mõlemal sekkumisel. Statistiliselt osutus oluliselt paremaks võimlemise mõju patsiendi elukvaliteedile, uurijate hinnangul ka kehalisele sooritusvõimele, kuigi selle tulemusnäitaja osas oli erinevus uuringurühmade vahel piiripealne. Sekkumiste mõju valutugevusele uuringurühmade vahel ei erinenud. Samas ei olnud uurijad ka selles uuringus kindlad, kuivõrd kliiniliselt oluliseks võib lugeda saadud statistiliselt olulisi erinevusi.

OHUSÜMPTOMID

Patsiendi esmasel pöördumisel arsti poole alaseljavalu tõttu on kõigepealt vaja kindlaks teha või välistada kliinilised ohumärkid ehk „PUNASED LIPUD“.  Enamiku punaste lippude seisundid saab välistada hoolika (anamneesi ehk) kaebuste, haigus kirjelduse ja objektiivse läbivaatuse alusel, MITTE PILTUURINGUTEGA. Anamneesi ja objektiivse leiu alusel tuleb diagnoosida või välistada potentsiaalselt ohtlikud ja spetsiifilised alaseljavaluga kulgevad haigused. Tavaliselt kaasneb spetsiifilise alaseljavaluga ka kaasuvad sümptomid või teatud riskifaktorid. Alles seejärel võib alaseljavalu käsitleda kui mittespetsiifilist alaseljavalu.  Väga harva alla 1% juhtudest on tegemist spetsiifilise alaseljavaluga, mille põhjuseks tõsine haigus.  (nt pahaloomuline kasvaja, infektsioon, cauda equina sündroom, anküloseeriv spondüloartriit või mõni muu süsteemne põletikuline reumaatiline haigus)

Ohtlikud alaseljavaluga kulgevad haigused

  • Cauda Equina sündroom
  • Pahaloomuline kasvaja metastaasidega luudes
  • Osteoporootiline lülimurd
  • Infektsioon
  • ja vähemal määral autoimmuunsed põletikulised seisundid ( nt spondüloartriit, reumaatiline polümüalgia)

Piltdiagnostikat tuleks kasutada punaste lippudega kulgevate seisundite korral või siis, kui see võib muuta ravi.

Kliiniliste ohumärgide ehk „punaste lipude“ esinemisel tuleb patsient suunata erakorralise meditsiini osakonda või võimalusel otse lülisambakirurgiaga tegeleva arsti (ortopeedi või neurokirurgi) ehk siis vastava osakonna valvekirurgi juurde.  Kui alaseljavaluga patsiendi kliinilised ohumärgid viitavad pahaloomulisele kasvajale  tuleb patsient suunata onkoloogi juurde. Lülisammast haarava tuumori kahtlusel võib patsiendi suunata ka lülisambakirurgiaga tegeleva arsti (ortopeedi või neurokirurgi) juurde. 

Mittespetsiifilise alaseljavaluga patsienti, kel on „punased lipud“ välistatud, ravib perearst

SELJAAJU-, NÄRVIJUURE KOMPRESSIOON VÕI CAUDA EQUINA SÜNDROOM
  • Valu kiirgub alajäsemesse põlvest allapoole, esineb kiiresti tekkinud või kiiresti süvenev lihasnõrkus ja/või tundlikkushäire alajäsemes.  Koos alaseljavaluga iga päev süveneb jala- või jalgade nõrkus. Kõndimisel näiteks ei toetu mõlemale jalale ning lohistab üht jalga või labajalga.
  • Koos alaseljavaluga on tekkinud tuimus genitaalide ümbruses ja/või või mõlemas jalas. Tikuga nahka torkides on teatud piirkond alajäsemel tuim. LISA PILT
  • Koos alaseljavaluga on raskusi põie- või sooletühjendamise või -kontrollimisega (nt esineb uriinipidamatus ja roojapidamatus).
  • Peale valuvaigistitega valu leevendamist ei ole võimeline varvastel (plantaarflektsioon häiritud)  ega kandadel kõndima (dorsaalflektsioon häiritud) (PILDID)
PAHALOOMULINE KASVAJA
  • Varem diagnoositud või teadaolev pahaloomuline kasvaja-  võimalik metastaas lülisambas, mis tekitab valu; kasvaja retsidiiv.
  • Väljakannatamatu valu, mis põhjustab patsiendil sundasendit ja piirab oluliselt liikumisvõimet; adekvaatsele kombineeritud valuravile ei allu (tuumor, infektsioon, lülimurd, vms).
  • Üldine halb enesetunne koos alaseljavaluga ning palavikuepisoodid 
  • Seletamatu ja/või kiire kaalulangus
 LÜLIMURD
  • Seljavalu on tekkinud tõsisema trauma järgselt. Suure sinika (hematoomi) esinemine alaselja piirkonnas.  
  • Suure energiaga trauma (kukkumine kõrgustelt, liiklusõnnetus jne)
  • Luuhõrenemist ehk osteoporoosi põdevad haiged või kõrgema ea korral lihtsalt kukkumise järgselt või raskuste tõstmise järgselt.
  • Kortikosteroidide ehk glükokortikoidide pikajaline tarvitamine (nt KOK, reumatoloogilised patsiendid). Neil on osteoporoosi esinemine sagedasem
  • Teatud juhtudel võivad osteoporootilised luumurrud juhtuda ilma kukkumiste ja vigastusteta.
INFEKTSIOON
  • Üldine halb enesetunne koos alaseljavaluga, kõrge palavikuga episoodid või seletamatu märgatav kaalulangus. 
  • Selja piirkonnas nahk märgatavalt punetav, kuum ning turses
RISKIFAKTORID
  • Immunokomprimeeritud isikud alaseljavaluga 
  • Hiljutine invasiivne protseduur selja piirkonnas (nt spinaalanesteesia)
  • Süstiv narkomaan
AUTOIMMUUNSED SEISUNDID
  • Püsiv väga tugev seljavalu, mis ei vähene valuvaigistite võtmisega või valu  kestus on üle >1 kuu (> 6 nädala) –  pidev valu vaatamata adekvaatsele valuravile. Siin on eelduseks adekvaatne valuravi. Üks paratsetamool seda kindlasti ei ole.
  • Anamneesis varasemalt diagnoositud põletikulised liigeshaigused 
  • Hommikune liiges või selja jäikus, mis leeveneb koormusel
  • Valu süveneb öösiti
  • Kaasnevalt diagnoositud uveiit
SELJAVALU PÕHJUSED, mis ei ole seotud SELJAGA
  • Äkiline ning järsult tekkinud tugev rebiv valu, mis võib  kiirguda ning muuta valu asukohta. , pulsi defitsiit / pulsside erinevus, neuroloogiline defitsiit, jäsemeisheemia (aordi-dissektsioon? Riskifaktorid: kõrgvererõhktõbi, Marfani sündroom, vaskuliit, rasedus, trauma, narkomaania) Pulsi puudumine alajäsemel (aordidissektsioon, kõhuaordianerüsm, äge tromboos)
  • Anamneesis teada kõhuaordi aneurüsm –  kõhuaordianeurüsmi ruptuur?
  • Eelnev kuseteede infektsioon, lisandunud palavik ning kehv enesetunne. Seljavalu võib viidata antud juhul hoopis neeruvaagnapõletikule, mis vajab antibiootikum ravi
  • selga kiirguv tugev kõhuvalu  –  mitmed kõhupatoloogiad võivad anda seljavalu (pankreatiit, koletsüstiit, haavandi perforatsioon, UTI, kusjeuhakivi, vaagnapiirkonna haigus- nt endometrioos) 
  • Esmakordne seljavalu rasedal vajab diagnoosi täpsustamist – välistada tuleb uroinfektsioon (põiepõletik, neeruvaagnapõletik) ja neerupais; sünnitajal võib samuti esineda alaseljavalu
  • lööve (vöötohatise korral samuti tugev valusündroom, käsitlus hoopis teine)

Soorita Lasegue test – testi tulemus on positiivne, kui testi tegemine kutsub esile valu kiirgumise seljast edasi jalga (allapoole põlve). Seljavalu ise ega pinge põlveõndlas ja/või reie tagaküljel ei ole testi positiivsuse tunnused. Lasègue’i test on tundlik, kuid mittespetsiifiline meetod S1 ja L5 närvijuure kompressiooni avastamiseks. Testitulemus on positiivne, kui testi tegemine kutsub esile valu kiirgumise seljast edasi jalga (allapoole põlve). Seljavalu ise ega pinge põlveõndlas ja/või reie tagaküljel ei ole testi positiivsuse tunnused.

  • Närvijuure kompressiooni puhul suurendab passiivne hüppeliigese dorsaalfleksioon Lasègue’i testi ajal valu kiirgumist seljast jäsemesse.
  • Valu ristuv kiirgumine seljast Lasègue’i testi ajal ehk kiirguva valu intensiivistumine vastasjala tõstmisel on spetsiifilisem ja tundlikum närvijuure kompressiooni tunnus.

Kasutatud allikad:

ALASELJAVALU DIAGNOSTIKA JA RAVI ESMATASANDIL

https://ravijuhend.ee/attachments/guides/197/3274?action=download