Peavalu on üks sagedasemaid närvisüsteemi kaebusi, miks pöördutakse EMOsse või kutsutakse kiirabi.  Umbes pooltel täiskasvanutel esineb aasta jooksul peavalu. Kuigi peavalud on üsna kurnavad, siis 80-90% peavaludest on primaarsed peavalud ning ülejäänud sekundaarsed peavalud. Primaarseteks peavaludeks loetakse neid peavalusid, mida ei põhjusta ükski teine haigus ning tegemist ei ole eluohtlike seisunditega. Primaarsete peavalude alla kuuluvad pingetüüpi peavalu, migreen ja kobarpeavalu.

Sekundaarsed peavalud on tingitud mõnest teisest haigusest. On väga oluline eristada, kas tegemist on  primaarse või sekundaarse peavaluga, sest sekundaarse peavalu põhjuseks võib olla eluohtlik või rasket invaliidsust põhjustav haigus (näiteks ajusisene verejooks, insult, ajukasvaja) . Sõltumata peavalu tüübist võib välja kujuneda krooniline peavalu, st valu esineb kolme kuu jooksul vähemalt 15 päeval kuus.

Pingetüüpi peavalu

On sagedamini esinev peavalu tüüp inimestel

  • Surve või pingetunne mõlemal pool pead või kaela
  • Kerge/mõõdukas püsiv valu. Valu ei ole pulseeriv
  • Füüsilisel koormusel kaebused EI SÜVENE
  • Võib esineda hellust pea-, õla või kaelalihaste piirkonnas

Tavaliselt eelneb peavalule stress või pinge. EI ESINE iiveldust, oksendamist, valgus- ja helitundlikkust ega aurasid. Valu võib kestab 30min kuni 7 päeva

Migreen

60-70% juhul on migreen ühepoolne, 30% üle kogu pea või kahepoolne. Valu süveneb järk-järgult ning on mõõdukas kuni tugev.  Enamasti migreeniga patsiendile meeldib olla pimedas, rahulikus ning vaikses keskkonnas. Valu süveneb ereda valguse, tugevate helide, tugevatel lõhnade ja/või liikumise korral. Migreen võib kesta paar tundi kuni kolm päeva. Naistel esineb migreeni sagedamini kui meestel. Migreen võib sageli alata puberteedi eas.

Kobarpeavalu

Valu on ühe silma ümber, kuid võib ka alata meelekoha piirkonnast. Harvem algab valu näost, kaelast või kõrvast. Alati on valu ühepoolne.  Valu tekib järsult ning on minutitega maksimaalne. Valu on tavaliselt väga tugev, piinav, pidev ning läbistav, aegajalt võib valu olla ka pulseeriv. Kestab 30min-3h, kuid valu episoode võib esineda 8x päevas. Valu esineb „kobaratena“ sageli nädalaid samadel kellaaegadel ning sellele võivad järgneda perioodid ilma valuta. Kobarpeavalud on suhteliselt harvad, neid esineb vähem kui 1% inimestest. Mehed haigestuvad sagedamini kui naised, keskmiselt vanuses 25–50 aastat. Inimesed, kellel on kobarpeavalu, muutuvad tavaliselt rahutuks ja ärritunuks. Sageli liiguvad nad peavalu aeg pidevalt ringi. Rahutuse esinemine on hea viis eristamaks kobarpeavalu ja migreeni. Lisaks võib esineda punetust silmas, pisara voolust, silma ümber turset, ninakinnisust ja higistamist.  Valgustundlikkus selles silmas, kus valu on.

Sekundaarne peavalu on ka ravimite liigtarbimisest tingitud peavalu ehk MOH. Seda esineb kuskil 3% maailmas. Selle vältimiseks soovitatakse:

  • Mitte tarvitada opioide
  • Mitte kasutada triptaane või aspiriini/paratsetamooli/kofeiini kombinatsioon preparaate rohkem kui 9 päeva kuus
  • Mitte kasutada NSAIDe rohkem kui 14 päeva kuus

Posttraumaatiline peavalu

Peavalu, mis tekib ühe või kahe päeva jooksul peale peatraumat. Iseloomult tuim valu ning pidev ebamugavustunne, mis tugevneb hooti. Kaasuvalt võib esineda pearinglust, minestustunnet, keskendumisraskusi, mäluhäireid, ärrituvust ning väsimust. Posttraumaatilised peavalud võivad kesta kuid. Kui peavalu ei möödu nädala kahega peale traumat võiks pöörduda arsti poole

Sekundaarsed peavalud

on tingitud mõnest teisest haigusest ning nende ravimine toimub koos põhihaiguse ravimisega. Enamused peavalusid ei ole eluohtlikud, kuid peavalu võib olla üheks sümptomiks ohtlike aju haaravate haiguste korral (nagu infektsioon, põletik või ajusisene verejooks)

PÖÖRDU EMOSSE VÕI KUTSU KIIRABI KUI
  • tekib väga tugev peavalu järsult, paari sekundi või minutiga. Elu kõige hullem peavalu, mis sul on kunagi olnud.
  • esineb tugev peavalu koos kõrge palavikuga ning kaelakangusega.
  • peavaluga kaasneb krambihoog, järsk isiksuse muutus, segasusseisund või teadvushäire
  • peavaluga kaasnevad neuroloogilised sümptomid nagu näiteks jäsemete väljendunud nõrkus, kõnehäire, ühe näopoole allavaje jne. Migreeni aura korral võib esineda sarnaseid kaebusi, kuid siiski tasuks pöörduda antud sümptomite esinemisel EMOsse
  • peavaluga kaasneb nägemishäired- nägemislangus,udune nägemine, topeltnägemine, halod, valu silmas
  • patsient on rase (üle 20 nädala) ning esineb tugev peavalu esmakordselt
  • peatrauma järgselt tekib ajas aina tugevnev peavalu
  • nõrgestatud immuunssüsteemiga (näiteks HIV või immuunsupressioon ravil olevatel) patsientidel tekib peavalu
  • koos peavaluga kaasneb tugev kaelavalu ning Horneri sündroom (pupill on kitsas ning silmalaug on allavajunud). Eriti kui enne peavalu tekkimist on patsient füüsilist koormust teinud või pead kaelast järsult liigutanud. (kaela arterite dissekatsioon
  • patsient on olnud vingugaasi keskkonnas ning on tekkinud peavalu (võimalik vingugaasi mürgistus). Kaasuvalt võib esineda iiveldust, oksendamist ja nägemise hägunemist
Pöördu arsti poole kui…
  • esmakordselt tekivad peavalud või on tegemist uut tüüpi peavaludega peale 50ndat eluaastat.
  • pahaloomulise kasvaja diagnoosiga patsiendil tekivad peavalud
  • peavalu on asendist sõltuv (nt pikali asendis püsti tõustes)
  • aevastamine, köhimine või füüsiline koormus põhjustavad peavalu
  • raseduse aeg või peale sünnitust tekib uut tüüpi peavalu
  • hiljuti on olnud puuk ning peale seda on tekkinud peavalud (Borrelioos?)
  • peavalu sageneb ning süveneb ajas
  • esineb valuvaigistite üle tarvitamist (ehk ravimite liigtarbimisest tingitud peavalu ehk MOH)

Peavalu ning artriit

Valu kaela ülemistest liigestest võib põhjustada ka peavalu. Sellisel juhul valu algab kaelast või seljas ning liigub edasi otsmiku või meelekohtade piirkonda. Peavalu on enamasti ühepoolne ning süveneb kaela liigutamisel. Kaela liigutamine võib olla piiratud ning kaela katsumine valulik. Enamasti esineb seda tüüpi valu peale 50ndaid eluaastaid, kuid võib ka esineda noorematel kui on varasemalt olnud kaela vigastusi.

 

PEAVALU RAVI

Peavalu ravi jaguneb:

  • AKUUTNE ravi- ägeda peavalu ravi
  • PREVENTIIVNE ehk ennetav ravi- erinevad ravimeetodid või ravimid, mida kasutatakse regulaarselt (sageli igapäevaselt) selleks, et ära hoida peavalude teket.
  • KROONILINE peavalu- peavalu, mis esineb 15 või rohkem päeva kuus. Kroonilise peavalu ravi käsitlus on teistsugune ning antud postituses seda ei käsitle

Kobarpeavalu ravi

Enamik kobarpeavalu käes vaevlevaid inimesi vajavad nii akuutset kui ennetavat ravi.

Akuutne ravi:

  • 100% hapniku (12 l/min) hingamine läbi hapnikumaski 20 minutit.
  • triptaanid võivad aidata leevendada kobarpeavalu 20-30minutiga (süstena ning ninaspreina)

Kui eelnevalt nimetatud variandid ei oma efekti, siis alternatiivse meetodina kasutatakse intranasaalset lidokaiini. ÜLEMINEKU RAVINA kasutatakse glükokortikoide (prednisoloon, deksametasoon) ja närviblokaade.

Ennetav ravi

  • Verapamil – kaltsium kanali blokaator
  • Kaltsitoniini geeniga seotud peptiidi (CGRP) antikehad- galkanezumab ehk Emgality

Pingetüüpi peavalu ravi

Pingetüüpi peavalud, mida esineb vähem kui 15 korda kuus, saab ravida valuvaigistitega.

Akuutne valuravi:

  • Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (NSAID)- näiteks ibuprofeen, naprokseen, ketoprofeen jne
  • Paratsetamool
  • Aspiriin
  • Kofeiin

KOFEIIN 65-200mg kasutatakse kombinatsioonis teiste ravimitega, et võimendada valu leevendavat toimet. Tegemist on teise rea ravimiga, esimese valikuna on NSAID ja paratsetamool

Kombinatsioon valuravi  (näited)

  • NSAID (nt ibuprofeen 400mg)+kofeiin 50-100mg
  • Paratsetamool 1000mg+kofeiin 130mg (Paramax extra, Panadol extra)
  • Aspiriin 650mg+kofeiin 65mg
  • Paratsetamool 250mg+Aspiriin 250mg+kofeiin 65mg
  • NSAID (nt naprokseen 500mg)+Paratsetamool 1000mg
  • Aspiriin 500-650mg+Paratsetamool 1000mg

Kofeiiniga kombinatsioon ravimite SAGE tarvitamine soodustab kroonilise peavalu teket.  Võib suureneda kõrvaltoimete tekke risk. Kombnatsioon ravimite tarvitamisel ole ettevaatlik, et sa ravimite maksimaalseid ööpäevaseid koguseid ei ületaks. Kombinatsioon ravimid opioididega (Paratsetamool+Kodeiin ja Deksketoprofeen+Tramadool) suurendavad kroonilise ja ravimitest tingitud peavalu tekke risk. Opiodidega kombinatsioon preparaate kasutatakse erandkorras, kui patsient ei saa NSAIDe võtta (III trimester, raske neerupuudulikkus, maohaavandid). Kindlasti mitte valuvaigisteid üle tarvitada, sest risk ravimitest tingitud peavalu tekkeks suureneb. Mitte kasutada pidevalt valuvaigisteid rohkem kui 9 päeval kuus. Kui valuravi ei ole effektiivne võtta ühendust perearstiga.  Mitte kasutada NSAIDe ja Aspiriini maohaavandite ning raske neerupuudulikkus korral. Raske maksapuudulikkuse korral on Paratsetamool vastunäidustatud.

Ennetav ravi

On näidustatud kui peavalu esineb sagedamini kui 2x nädalas, peavalu kestvus on üle 4h, allub halvasti valuravile või peavalu halvendab elukvaliteeti märgatavalt. Elustiili muutused mis aitavad vähendada ka muud tüüpi peavalude esinemist

  • Suitsetamise lõpetamine
  • Alkoholi tarvitamise vähendamine
  • Vähenda või väldi kofeiini -võõrutuse korral võib esineda vastupidine efekt
  • Maga, söö regulaarselt
  • Piisav vedeliku tarvitamine
  • Regulaarne liikumine ja/või trenn
  • Füsioteraapia
  • Nõelravi
  • Kognitiiv käitumisteraapia ( lõõgastumis tehnikad)

Ennetav valuravi:

  • Tritsüklilised antidepressandid (nt amitrüptiliin 10mg) madalamas doosis aitavad vähendada valutundlikust. Vajadusel annust järkjärgult tõstetakse (max 125mg/ööp). Ravimi efekt saabub tavaliselt paari nädala või kuuga. Antud ravim võib põhjustada uimasust ning seetõttu soovitatakse seda võtta üldjuhul õhtuti.
  • Antidepressandid (Mirtasepiin 15-30mg, Venlafaxine 37,5mg, max 150mg/ööp)
  • Antiepileptilised ravimid (Topiramaati 25mg max 100mg x2 ööp ning Gabapentiini 300mg max 2400mg/ööp)

Koos ravimitega sageli kasutatakse ka kognitiiv käitumisteraapiat, et ennetada pingetüüpi peavalu. Olulised on stressi maandavad teraapiad.

  • Sirdalud 2-4mg ööp? ebamäärane tõenduspõhisus ning pigem ei soovitata
  • Botuliintoksiini süstid (Botox)? ebamäärane tõenduspõhisus ning pigem ei soovitata

 

Migreeni ravi

Tüüpiline migreeni jaguneb neljaks faasiks: prodroom, aura, peavalufaas ja postdroom

Prodroom– ettehoiatavad sümptomid, mida võidakse kogeda 24-48h enne aura või peavalu teket. Sümptomid sõltuvad patsiendist- väsimus, nõrkus, seedehäired, valgustundlikkus, lihasjäikus, eufooria, ärrituvus, kõhukinnisus, kaelavalu jne. Prodroomi eristamine on oluline, sest kuni 60% patsientidel võib peavalueelses perioodis ravimite tarvitamisega ära hoida migreeniepisoodi progresseerumise.

Aura– korral esinevad neuroloogilised sümptomid, mis algavad enne peavalu, kuid võivad jätkuda ka peavalufaasi ajal. Aurat esineb ligi 25% migreenipatsientidest, kuid mitte tingimata igal episoodil. Mõnedel juhtudel ei pruugi aurale peavalu järgneda

Eristatakse nelja põhilist aura tüüpi:

  • Visuaalne- virvendava iseloomuga nägemisvälja kindlas punktis esinev laik/kujutis, sähvivad tulukesed, udune või moonutatud nägemine, osaline nägemiskadu (nägemisvälja väljalangemine)
  • Sensoorne- surin, sipelga jooksmistunne (paresteesia) või tuimustunnet ühel kehapoolel, näol ja/või keelel .
  • Kõne- raskendatud sõnade välja ütlemine (motoorne afaasia) või kõne mõistmine (sensoorne afaasia)
  • Motoorne- ühe kehapoole nõrkus (hemiparees, hemipleegia). Selle kestus jääb tavaliselt alla 72 tunni

Eraldi käsitletakse veel ajutüve aurat, mille sümptomiteks võivad olla pudistav kõne (düsartria), pearinglus (vertiigo), kuulmishäired, topeltnägemine (diploopia), tasakaaluhäire ja teadvushäire. Aura sümptomid kestavad tavaliselt 20 min, harvem rohkem kui 60min

Migreenihooge vallandavad tegurid

Teatud stiimulid võivad migreenihoogu esile kutsuda ning neid nimetatakse migreeni päästikutek:

  • Toiduainetest ja jookidest on šokolaad, tsitruselised viljad, piimatooted, sibulad, oad, pähklid, rasvased toidud, alkohoolsed joogid ja kofeiin ning kofeiinist ilma olemine. Toidu lisaainetest on võimalikeks päästikuteks naatriumglutamaat, aspartaam, türamiinid ning naatriumnitrit
  • Keskkonna faktoritest ilmastiku- ja altituudimuutused, ere valgus ja teised visuaalsed stiimulid, müra, erinevad lõhnad, õhusaaste ning hallitus
  • Elustiilifaktoritest vähene või liigne uni, unerütmi häirumine, väsimus, söömata olek, peatraumad, suitsetamine, kehaline pingutus, stress või pinge, auto juhtimine ja reisimine
  • Hormonaalsetest faktoritest on võimalikeks päästikuteks menopaus, menstruatsioon, oraalsed kontratseptiivid, hormoonasendusravi ja rasedus. Naispatsientidel on sagedaseks migreeni vallandavaks teguriks menstruatsiooniperiood.
  • Lisaks peetakse migreeni päästikuteks mõningaid ravimeid

Peavalude korral soovitatakse pidada peavalupäevikut vähemalt kuu aega. Päevikus võiks kirjas olla- peavalu kestvus, valu piirkond, valu tugevus, peavalule eelnev tegevus ja/või söödud toiduained sel päeval, valuravi ning selle efektiivsus. Peavalu päevik aitab üles leida patsiendi päästikud ning aitab hinnata käesoleva ravi efektiivsust ning ravi tõhustamise vajadust

Ravi sõltub peavalude sagedusest, tugevusest ning kaasuvatest sümptomitest. Sagedasemate peavalude korral vajab patsient lisaks sümptomaatilisele ravile ka profülaktilist ehk ennetavat ravi. Sümptomaatiline ravi aitab leevendada peavalu migreeni hoo aeg. Ennetava ravi korral on vajalik võtta ravimeid regulaarselt, et hoida ära tulevasi migreenihooge.

Akuutne valuravi

Migreeni korral valu leevendamine võib osutuda üsna keeruliseks. Valuvaigistid omavad efekti tavaliselt kõige paremini prodroomi, aura või peavalu alguses. Valuvaigisteid soovitatakse võtta kerge ja mõõduka valu korral. Mitte sagedamine kui 1-2 korda nädalas. Kui valuga kaasneb iiveldus ja oksendamine soovitatakse juurde võtta antiemeetikum (nt metoklopramiid)

  • Aspiriin
  • Paratsetamool
  • Mittesteroidsete põletikuvastased ravimid (NSAID) – ibuprofeen, naprokseen ja diklofenak.

Opiodid (kodeiin, tramadool) ei ole üldjuhul effektiivsed migreeni korral ning tõstavad kroonilise migreeni tekke riski.

Kui valuvaigistitega ei ole võimalik valu kontrolli alla saada soovitatakse migreeni spetsiifilist ravi triptaanidega. Triptaan ei soovitata võtta kontrollimatu vererõhuhaiguse, insuldi, südamehaiguste korral või kui esineb auraga migreeni, mis põhjustab ühe kehapoole nõrkust või tasakaaluhäireid.

  • Triptaani valimisel tuleb arvestada migreenihoogude kestust ja taastekke tõenäosust. Kui migreenihoog areneb kiiresti (< 30 minutit) maksimaalse intensiivsuseni, sobib kiiretoimeline triptaan (sumatriptaan, risatriptaan, zolmitriptaan).
  • Pikaajalised migreenihood (kuni 72 tundi), mis tekivad taas, vajavad pikema toimeajaga preparaati (nt frovatriptaan).
  •  Kiire (< 30 minutit) migreenihoo arengu korral maksimaalse intensiivsuseni  või varase iivelduse ja/või oksendamise korral kasutatakse suus kergesti lahustuvat ravimivormi ehk lüofilisaati (nt risatriptaan, zolmitriptaan) ning ninasisest ja nahaalust manustamisviisi.

Triptaani ei tohiks võtta rohkem kui 10 päeval kuus. Paratsetamooli ja/või NSAIDe ei tohiks võtta rohkem kui 15 päeval kuus. Valuvaigistite ja triptaanide liigtarvitamine võib halvendada peavalude kulgu. Kui ravi ühe ravimiga ei ole tõhus, võib ravimirühmi omavahel kombineerida

  • Triptaan (Sumatriptaan 50mg) + NSAID (Naprokseen 500mg)
  • Triptaan (Sumatriptaan 50mg) ja Paratsetamool 1000mg

Patsiendid, kellel on triptaanid vastunäidustatud või kellel need efekti ei oma, siis on alternatiivse ravina kasutusel

  • Kaltsitoniini geeniga seotud peptiidi (CGRP) antagonist peaks blokeerima migreeni poolt põhjustatud valu. Rimegepant
  • Ditaanid uuemat tüüpi migreeni ravimid. Kasutatakse neil, kellel triptaanid on vastunäidustatud. Lasmitidaan
  • Glükokortikoidid- võivad vähendada hoo kordumist (deksametasoon, prednisoloon, metüülprednisoloon)

Ennetav valuravi

Profülaktiline ehk ennetav ravi aitab vähendada migreeni episoodide sagedust ning tugevust. Ravi toimimiseks kulub mitu nädalat. Migreeni profülaktiline ravi on näidustatud patsientidele, kelle migreenhoo ravi ei ole tõhus, peavalupäevade arv kuus on neli või rohkem või migreen mõjutab oluliselt elukvaliteeti. Teatud juhtudel on vajalik nii akuutne kui ennetav ravi.

Elustiili muutused:

  • Hea unehügieeni jälgimine (kindlad une ning ärkamisajad, kofeiini, alkoholi ja suitsetamise vältimine enne magama minekut, ekraanidest hoidumine enne magama minekut)
  • Regulaarne toitumine
  • Regulaarne trenn/liigutamine
  • Võimalike migreeni päästikute vältimine

Ravimid:

  • Beetablokaatorid- metoprolol, propanolol. Mitte kasutada madal vererõhu ja pulssi korral
  • Antidepressandid- tritsüklilised antidepressandid omavad efekti migreenihoogude ennetuses- Amitriptüliin, nortriptüliin. Võivad põhjustada kõrvaltoimeid nagu unisus, suukuivus, kõhukinnisus, südame pekslemist, kaalutõusu, nägemise hägustumist, kusepeetust.
  • Antiepileptiline ravi- valproehape, topiramaat. Kõrvaltoimed väsimus, iiveldus, isutus, kaalulangus. Ei tohi tarvitada raseduse aeg
  • Kaltsitoniini geeniga seotud peptiidi (CGRP) antagonistid- erenumab, galkanezumab, fremanezumab- manustatakse süstena. Kasutatakse kui eelnev ravi pole efekti omanud
  • Kaltsiumi kanali blokaatorid- verapamil, nifedipiin. Tegemist on vererõhu ravimitega, kuid omavad efekti ka migreeni ennetuses
  • Botuliintoksiini süstid (Botox)- kasutatakse kroonilise migreeni ravis.
  • Oluline on vältida ravimite ületarvitamist ning sellest tingitud ravimitest tingitud peavalu ehk MOH

Lisaks on saadud erinevaid tulemusi mitmete toidulisandite, ravimtaimedega. Toidulisanditest on migreeni profülaktikas soovitatud:

  • Magneesium
  • Koensüüm Q10-t
  • Riboflaviini
  • Alfa-lipohapet

Mittefarmakoloogilised teraapiavõimalused

  • Aeroobne treening
  • Massaažiteraapia
  • Krüoteraapia
  • Kiropraktiline lülisamba manipulatsioon (LM)
Kasutatud allikad:
  • https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ene.15956https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4115349/pdf/JRMS-19-331.pdf
  • https://www.uptodate.com/contents/cluster-headache-treatment-and-prognosis
  • https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1468-1331.2010.03070.x
  • https://www.uptodate.com/contents/headache-treatment-in-adults-beyond-the-basics?
  • https://www.uptodate.com/contents/tension-type-headache-in-adults-preventive-treatment?
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3080296/
  • https://ojs.utlib.ee/index.php/EA/article/view/13140/8216
  • https://ravijuhend.ee/tervishoiuvarav/juhendid-gp/22/migreeni-esmane-diagnostika-ja-farmakoteraapia-taiskasvanutel